Fiche de liaison Merci de completer la fiche de liaison. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.NOM et prénom du stagiaire *PrénomNomDate de naissanceSexe *FilleGarçon Vaccins obligatoires Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination.DiphtérieDiphtérie Effectué *OuiNonDiphtérie - Date dernier rappel *TétanosTétanos Effectué *OuiNonTétanos - Date dernier rappel *Sélectionnez *PoliomyéliteDT polioTétracoqPolio Effectué *OuiNonPolio - Date dernier rappel * Vaccins recommandés Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination.Hépatite BHépatite B - Date dernier rappelRubéole Oreillons RougeoleRubéole Oreillons Rougeole - Date dernier rappelCoquelucheCoqueluche - Date dernier rappelBCGBCG - Date dernier rappel Autres vaccins VaccinDate Renseignements médicaux concernant le stagiaireLe stagiaire suit-il un traitement médical pendant le séjour? *Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments marquées au nom de l'enfant dans leur emballage d'origine avec la notice). Aucune médicament ne pourra être pris sans ordonnance (pour les stagaires mineurs).OuiNon a-t-il déjà eu les maladies suivantes? *RubéoleVaricelleAngineRhumatisme articulaire aiguScarlatineCoquelucheOtiteRougeoleOreillonsAucune de ces maladiesAllergies *AsthmeAllergie médicamenteuseAlimentaireAutre(s) allergie(s)Aucune allergieAutre allergie *Préciser la cause de la/les allergie(s) et la conduite à tenir *Si automédication, le signaler.Difficultés de santé et précautions à prendre?Merci de préciser les datesRecommendations utiles des parents (pour les mineurs) *Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses, dentaires, etc. ? Si rien de spécifique, indiquer "non". Médecin traitant Médecin traitant - NomMédecin traitant - Téléphone Signataire et obligatoires SignataireSignataire - Nom *PrénomNomSignataire - Email *Signataire - Numéro de séurité sociale *Date de sigature *Validation *En tant que responsable légal de l'enfant (ou pour moi même, pour les stagiaires majeurs), je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaire par l'état de l'enfant.Envoyer
